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Votre entreprise et son dirigeant sont-ils administrateurs ou actionnaires à 25 % ou plus d'une entreprise d'assurance ou d'un établissement de crédit ? *
Votre entreprise est-elle la filliale d'un groupe ? *

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Merci de confirmer et/ou compléter les informations des bénéficiaires effectifs de votre entreprise (au moins un bénéficiaire).
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En faisant cette demande de RC Pro, vous déclarez : Ne pas avoir un ou plusieurs établissements permanents hors de France et DROM COM. Ne pas réaliser plus de 5% de votre CA dans des activités de conseil en prévention (lorsque cette prestation n'est pas liée au courtage d'un contrat). Ne pas réaliser des activités de : courtage en réassurance, missions d'audit ou de prévention en matière d'atteintes à l'environnement, missions d'administrateur judiciaire ou mandataire liquidateur. Ne pas travailler (directement ou via un courtier grossiste) avec un assureur non implanté en France et délivrant des garanties depuis son pays d'origine en LPS pour les contrats d'assurance en construction. Ne pas avoir de clients aux USA/Canada
Ces déclarations sont exactes *
Assentis est votre mandant. Si vous exercez pour le compte d’un autre courtier, merci de le renseigner également.

Vos antécédents

En faisant cette demande de RC Pro, vous déclarez que : Aucun bénéficiaire effectif de votre entreprise est/a été bénéficiaire effectif d'un autre cabinet de courtage qui a déposé le bilan ou a été radié définitivement par l'Orias depuis le 13/05/2021. Votre entreprise n'a pas fait l'objet de résiliation de son contrat RC professionnelle à cause de sinistres ou de primes impayées depuis le 13/05/2021. Votre entreprise ne fait pas l'objet d'une procédure économique de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire depuis le 13/05/2021. Votre entreprise, ses dirigeants, ses bénéficiaires effectifs ou l'une quelconque des personnes impliquées dans vos activités n'a pas fait l'objet d'une interdiction d'exercer ou d'une autre sanction disciplinaire Votre entreprise n'a pas fait l'objet d'une révocation de mandat d'un assureur depuis le 13/05/2021. Vous n'avez pas connaissance de faits ou d'événements susceptibles de mettre en jeu les garanties responsabilité civile tant exploitation que responsabilité civile professionnelle »
Ces déclarations sont exactes *
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